Schmerzen

Rund 23 Prozent aller Österreicher leiden an chronischen Schmerzen. Im Gegensatz zu akuten Schmerzen besitzen sie keine Warnfunktion, sondern haben selbstständigen Krankheitswert und müssen auch als eigenständige Erkrankung behandelt werden. Viele Schmerzpatienten werden nicht ausreichend therapiert - wirksame Medikamente zu selten eingesetzt. Eine unzureichende Behandlung birgt jedoch immer die Gefahr, dass die Schmerzen chronisch werden.

Chronischer Schmerz

Bei chronischen Schmerzen empfehlen Experten heute eine Behandlung nach dem Stufenplan der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das Schema sieht vor, bei nicht ausreichender Schmerzlinderung jeweils auf die nächste Stufe zu wechseln. Auf der I. Stufe verordnet der Arzt Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. Auf Stufe II werden so genannte schwach wirksame Opioide (z.B. Tramadol) verordnet. Bei starken Schmerzen schließlich setzt man auf stark wirksame Stufe III-Opioide wie z.B. Fentanyl oder Morphin.

Eine für den Patienten besonders schonende und einfache Darreichungsform ist das Fentanyl-Pflaster, das auf die Haut aufgeklebt wird und dann den Wirkstoff freisetzt. Der Wirkstoff befindet sich in der Klebeschicht. Von dort aus gelangt er durch die Haut in die Blutbahn direkt ins Gehirn, wo er seine schmerzstillende Wirkung entfaltet. Dieser Vorgang erfolgt langsam und kontinuierlich, so dass eine Schmerzlinderung über 72 Stunden erreicht wird.

Akute Schmerzen

Die allgemein geläufigste Definition von Schmerz lautet:"Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potentieller Gewebeschädigung einhergeht oder in den Worten einer solchen beschrieben wird." In der klinischen Praxis hingegen ist eine andere Definition zweckmäßiger, nämlich: "Schmerz ist jeweils so, wie der Patient ihn beschreibt, und immer dann vorhanden, wenn der Patient es sagt." Hierbei wird häufig zwischen chronischen und akuten Schmerzen unterschieden. Chronische Schmerzen lassen sich als Schmerzzustand definieren, der über die Dauer der akuten Erkrankung bzw. des zu erwartenden Heilungsverlaufs hinaus besteht und auf unbegrenzte Zeit fortbestehen kann.

Im Gegensatz dazu ist akuter Schmerz "die normale, vorhersehbare physiologische Reaktion auf einen chemischen, thermischen oder mechanischen Reiz"; er tritt u.a. typischerweise im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen, Traumata oder akuten Erkrankungen auf.

Abgrenzung akuter von chronischen Schmerzen

Akute Schmerzen unterscheiden sich von chronischen Schmerzen dahingehend, dass sie erst seit kurzem bestehen und auch nur relativ kurze Zeit anhalten; gleichwohl können sich akute Schmerzen zu chronischen entwickeln, da die biologischen und psychischen Grundlagen chronischer Schmerzen bereits innerhalb weniger Stunden nach der Verletzung des Gewebes entstehen. Im Gegensatz zu akuten Schmerzen stehen chronische Schmerzen nicht unbedingt in einem direkten Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Verletzung oder Krankheit des Patienten. In der klinischen Praxis hingegen ist eine andere Definition zweckmäßiger, nämlich: "Schmerz ist jeweils so, wie der Patient ihn beschreibt, und immer dann vorhanden, wenn der Patient es sagt." Hierbei wird häufig zwischen chronischen und akuten Schmerzen unterschieden. Chronische Schmerzen lassen sich als Schmerzzustand definieren, der über die Dauer der akuten Erkrankung bzw. des zu erwartenden Heilungsverlaufs hinaus besteht und auf unbegrenzte Zeit fortbestehen kann.

Post-operative Schmerzen

Post-operative Schmerzen stellen eine Untergruppe der akuten Schmerzen dar. Trotz Umsetzung der Empfehlungen der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) zum Schmerzmanagement treten post-operative Schmerzen von mäßiger bis starker Intensität bei bis zu 86% der frisch Operierten auf.

Anforderungen der JCAHO in Bezug auf die Schmerztherapie (USA)

• Anerkennung des Rechts der Patienten auf eine angemessene Beurteilung und Behandlung ihrer Schmerzen
• Untersuchung aller Patienten auf eventuell vorhandene Schmerzen sowie ggf. auf deren Art und Intensität (Stichwort: Schmerzmessung)
• Erfassung der Untersuchungsergebnisse in einer Form, die eine regelmäßige Neubewertung bzw. Nachbeobachtung ermöglicht (Stichwort: Schmerzdokumentation)
• Bestimmung und Sicherstellung der Kompetenz des Personals in Bezug auf die Beurteilung und Behandlung von Schmerzen; Einbeziehung des Themas bei der Einarbeitung aller neuen Mitarbeiter
• Aufstellung von Grundsätzen und Verfahren zur bedarfsgerechten Verschreibung wirksamer Schmerzmedikamente
• Aufklärung von Patienten und deren Angehörigen in Bezug auf eine effektive Schmerzbehandlung
• Sicherstellung der Schmerzbehandlung nach Klinikaufenthalt
• Ausarbeitung eines Konzeptes zur Verbesserung des Schmerzmanagementes

Faktoren, die bei der Prognose in Bezug auf post-operative Schmerzen eine Rolle spielen können

• Ausmaß des chirurgischen Eingriffs
• evtl. Gebrauch von Antidepressiva
• Lokalisation des chirurgischen Eingriffs
• Motivation des Patienten
• psychische und demografische Merkmale
• Patientenängste

Therapie akuter post-operativer Schmerzen

Das Ziel einer Therapie akuter Schmerzen besteht darin, das post-operative Befinden zu verbessern und die mit unzureichend behandelten Schmerzen verbundene Morbidität zu reduzieren. Eine unzureichende Schmerzbehandlung kann zu Verzögerungen und Komplikationen beim Genesungsprozess des Patienten, zuhöheren Behandlungskosten sowie zu einer geringeren Zufriedenheit des Patienten mit der Versorgung und Betreuung im Krankenhaus führen. Durch ungenügende Schmerzlinderung kommt es zu einer Kaskade physiologischer Reaktionen.
Im Gegensatz dazu kann eine effektive Schmerztherapie zu einem besseren postoperativen Verlauf beitragen, wie z.B. einer früheren Entlassung aus dem Krankenhaus, einem geringeren Ressourcen-Verbrauch und niedrigeren direkten und indirekten Kosten. Darüber hinaus kann eine wirksame Schmerztherapie in der unmittelbaren post-operativen Phase dazu beitragen, die Entstehung chronischer Schmerzsyndrome zu verhindern.

Folgen unzureichender Akutschmerztherapie können sein:

• tiefe Venenthrombose
• Koronarischämie
• Ängste, Entmutigung, Unzufriedenheit mit der Versorgung im Krankenhaus
• Lungenembolie
• Herzinfarkt
• Schmerzchronifizierung
• schlechte Wundheilung

Analgesie

Eine optimale Schmerzkontrolle ist gewährleistet, wenn die Behandlung möglichst individuell auf den Patienten zugeschnitten ist.

Verabreichungswege von Analgetika zur Therapie akuter Schmerzen

Zur Therapie akuter Schmerzen stehen verschiedene Verabreichungswege von Analgetika zur Verfügung, die jeweils mit Vor- und Nachteilen verbunden sind.

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)

Seit ihrer erstmaligen Anwendung vor ca. 20 Jahren hat sich die PCA zu einer weit verbreiteten Methode der Therapie akuter Schmerzen entwickelt.
Das Ziel der Schmerztherapie mittels einer PCA ist nicht die vollständige Ausschaltung der Schmerzen, sondern eher die Erhaltung eines niedrigen, tolerablen Schmerzniveaus, das keinen relevanten Einfluss auf den Genesungsprozess hat.
Die PCA soll dem Patienten ermöglichen, nach Erreichen eines akzeptablen Schmerzniveaus mittels Bolusgaben von Analgetika, dieses selbständig aufrecht zu erhalten. Bei der i.v. PCA wird auf Knopfdruck des Patienten der Wirkstoff über ein i.v. Kanülensystem verabreicht. Eine elektronische Pumpe, die vom Arzt oder Pflegepersonal manuell programmiert wird, reguliert die mit jeder einzelnen Dosis abgegebene Wirkstoffmenge.
Diese Form der PCA wird zwar aufgrund der effektiven Schmerzlinderung von den Patienten bevorzugt; andererseits bringt sie jedoch auch Nachteile mit sich: Der Patient muss an ein komplexes Pumpensystem mit Schläuchen, einem Infusionsständer und evtl. auch Stromkabeln angeschlossen werden, was seine Mobilität unter Umständen erheblich einschränkt. Zudem bedeutet die Programmierung und Instandhaltung der Apparatur für das medizinische Personal einen beträchtlichen Zeitaufwand.

Multimodale Analgesie

Eine multimodale Analgesie umfasst die Anwendung verschiedener Analgetika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen und Anwendungsformen zur Erzielung einer optimalen Schmerzlinderung bei einem Minimum an analgesiebedingten unerwünschten Wirkungen. Durch die Kombination verschiedener Analgetika kann jeder einzelne Wirkstoff in geringerer Dosierung verabreicht werden, wodurch sich das Risiko unerwünschter Wirkungen, wie sie bei höheren Dosen auftreten, entsprechend verringert.

Analgetische Medikation

untergliedern in Opioide, Nicht-Opioide und Adjuvantien. Wirkstoffe dieser Klassen werden jeweils alleine oder kombiniert zur Behandlung von Schmerzen je nach Schweregrad eingesetzt. Opioide bewirken eine Analgesie, haben jedoch keine antiphlogistische Wirkung. Sie sind bei starken post-operativen Schmerzen unverzichtbar.
Nicht-Opioide, z.B. nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAIDs) werden üblicherweise als Zusatztherapie zu Opioiden in einem multimodalen Ansatz eingesetzt, um das Risiko der mit der Anwendung größerer Opioidmengen verbundenen Nebenwirkungen zu verringern. Adjuvantien, die zur Ergänzung und Unterstützung von NSAID/Opioid-Behandlungsschemata eingesetzt werden, sind z.B. Antikonvulsiva, Antidepressiva, Kortikosteroide, Antihistaminika sowie Alpha-2-Blocker.
Grundsätzlich stehen mehrere Möglichkeiten der Analgesie zur Verfügung; in der unmittelbaren post-operativen Phase sind jedoch die Opioide nach wie vor die erste Wahl. Opioide wirken über und Opioidrezeptoren. Die Art der Wirkung opioidaler Schmerzmittel kann über ihre Wirkung an den entsprechenden Rezeptoren abgeleitet werden. Für die Analgesie werden hauptsächlich Opioide eingesetzt, die überwiegend am µ-Rezeptor wirken.